ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PARA PACIENTES EM DIÁLISE

Quando houver a necessidade de tratamento dialítico, aproximadamente 90% da função renal estará abolida. Isto significa que somente 10% (ou menos) da função renal estará presente para desempenhar o trabalho de eliminar o excesso de água e os produtos tóxicos do metabolismo interno do nosso organismo. Será necessário, então, iniciar algum tipo de terapia dialítica, com o objetivo de restaurar o balanço normal do organismo, já que os rins não mais são capazes de eliminar quantidades suficientes de certos produtos tóxicos.

Uma dieta adequada irá reduzir a presença destes produtos tóxicos prejudiciais no organismo. O sentimento de bem-estar dependerá não somente do acompanhamento do tratamento dialítico e da medicação, mas também da orientação dietética renal.

As pessoas que estão adequadamente dialisadas devem sentir-se bem, ter bom apetite e níveis de pressão normais. O médico tem meios de checar aquilo que se chama "adequacidade da diálise". As palavras utilizadas para descrever adequacidade de diálise são PRU e Kt/V.

Sem uma diálise adequada, ocorre perda de apetite e de peso, que pode levar à hospitalizações e diminuição da sobrevida. Por isso, é aconselhável estar atento para o PRU e Kt/V do paciente. Desta maneira, ele tem uma idéia do que está sendo feito para alcançar os objetivos.

A diálise peritoneal (CAPD) permite ao paciente um regime alimentício mais liberal do que a hemodiálise, pois a CAPD não causa grande variação na quantidade de líquido retido no corpo, como acontece na hemodiálise. Isto significa menos esforço para o coração e vasos sangüíneos e menos restrições na dieta.

Calorias

As calorias nos fornecem a energia de que precisamos. É muito importante que obtenhamos as calorias adequadas da nossa dieta para esta energia. As calorias estão presentes nos carboidratos, gorduras e proteínas. Quando o nível de calorias está abaixo da necessidade, o organismo queima seus próprios tecidos e músculos a fim de obter a energia necessária.

Boas fontes de carboidratos são o açúcar, o mel, geléias, xarope de milho, balas e outros doces. Estes doces concentrados não são recomendados para pacientes diabéticos.

As gorduras são importantes na dieta porque elas adicionam sabor e nos fornecem uma sensação de satisfação. Nós enfatizamos o uso de gorduras poliinsaturadas como óleo de milho ao invés de banha. Sugere-se que toda a gordura visível da carne e a pele de aves sejam removidas para evitar gordura animal desnecessária.

As proteínas são responsáveis pelo crescimento, pela construção muscular e pela reparação de tecidos. Elas são quebradas no organismo durante a digestão, formando produtos tóxicos. O principal produto tóxico que estaremos freqüentemente mencionando é a uréia. Quando os rins não estão filtrando conforme deveriam, a uréia permanece no sangue e pode se elevar a níveis muitos altos podendo causar náuseas, vômitos, soluços ou mal-estar generalizado. Embora a diálise faça baixar o nível da uréia, há ainda a necessidade de se restringir a proteína da dieta, a fim de eliminar o aumento de uréia nos períodos inter-dialíticos.

As proteínas animais tais como o leite, ovos, peixes, aves, queijos e carnes são ditas proteínas de "alta qualidade" porque elas contêm todas as cadeias essenciais construtoras de proteínas (chamados "aminoácidos essenciais"). Estes são separados da quantidade de produtos tóxicos após a digestão.

Proteínas vegetais tais como cereais, amidos e hortaliças são ditas proteínas de "baixa qualidade" porque elas não contêm todos os aminoácidos essenciais. Estas proteínas de baixa qualidade formam mais produtos tóxicos quando ingeridas. Conseqüentemente, a maior parte das proteínas da dieta do paciente em diálise deve ser de alta qualidade, a fim de manter os músculos, fabricar novos tecidos e prevenir emagrecimento.

A recomendação protéica deve estar de acordo com o tamanho do indivíduo. Por exemplo: um homem de 70 Kg poderá ingerir 1.2 g de proteína por Kg de peso ideal. Ele terá uma prescrição protéica de 84 g (1.2 g X 70 Kg). Um nutricionista pode ajudar a planejar um padrão de refeição adequado.

Sódio

O sódio é um mineral. O nosso organismo opera em um equilíbrio íntimo com este mineral. Os rins normais eliminam o excesso de sódio através da urina, para manter o equilíbrio necessário. O sódio é encontrado naturalmente na maioria dos alimentos. O sal de cozinha é cloreto de sódio. Uma colher de chá de sal tem 2000 miligramas de sódio. Há necessidade de eliminar o total da ingestão de sódio e, desta maneira, precisamos estar atentos para o sódio contido (oculto) nos alimentos. O nutricionista ensina o quanto de sal pode ser adicionado ao alimento. O excesso de sódio causa um aumento na pressão arterial, sede e retenção de líquido, podendo culminar com a insuficiência cardíaca.

Algumas comidas são ricas em sódio como o sal, temperos contendo sal, molhos de soja, sopas enlatadas, picles, azeitonas, bacon, frios e alguns tipos de queijo. É aconselhável esse tipo de alimento, a menos que o nutricionista oriente sobre a maneira de como incluí-los na dieta.

Os pacientes em CAPD têm que usar um líquido de diálise com alta concentração de glicose como de 4,25% para ajudar a tirar o excesso de líquido que as refeições salgadas fazem reter. O líquido de diálise de 4,25% de glicose é o que contém mais calorias, isto faz com que o paciente ganhe peso e assim se forma um círculo vicioso. O melhor é evitar os alimentos salgados desde o início, se sua nutricionista assim lhe aconselhar.

Potássio

O potássio também é um mineral. Os rins saudáveis excretam qualquer quantidade excessiva de potássio. Quando são insuficientes, perde-se a capacidade de excretar adequadamente o potássio. O principal perigo da sobrecarga de potássio é que isto pode causar uma irregularidade nos batimentos cardíacos. Este fato pode ocorrer sem um aviso prévio. Altos níveis de potássio no sangue podem levar a parada cardíaca. Níveis muitos baixos de potássio na dieta, também podem ser prejudiciais.

As maiores fontes de potássio são o leite, batatas (especialmente batata frita), bananas, laranjas, frutas secas, leguminosas, nozes, substitutos do sal e do chocolate. O nutricionista pode ajudar a planejar uma dieta de acordo com as necessidades.

O potássio elevado no sangue pode ser um risco para manutenção da vida. Isso deve ser tratado como emergência médica. Alguns pacientes, por qualquer razão, são simplesmente incapazes de manter um nível seguro de potássio no sangue. Em casos graves o médico pode prescrever uma combinação de medicamentos que quelam o potássio no intestino. Esta combinação nem sempre é recomendada, porque pode causar um excesso de acúmulo de sódio.

Fósforo

O fósforo é outro mineral encontrado em todos os alimentos, mas é especialmente alto no leite, queijo, leguminosas, fígado, nozes e produtos de laticínio. Ele é normalmente eliminado na urina, mas tende a acumular-se no sangue da pessoa com os rins doentes. Um nível alto de fósforo no sangue causa uma redução do cálcio sangüíneo, que resulta num aumento da atividade das pequenas glândulas do pescoço, chamadas de paratireódes. No final, isso pode conduzir à doença óssea. O efeito colateral do fósforo elevado pode ser a coceira.

Pelo fato de ser impossível eliminar totalmente o fósforo da dieta, são usualmente prescritos os quelantes de fósforo. Estes medicamentos ligam-se ao fósforo dos alimentos no intestino e, desta forma, este pode ser excretado nas fezes, sem ser absorvido para o sangue. A diálise remove muito pouco do fósforo sangüíneo, portanto é importante tomar os quelantes conforme prescrição médica. Os quelantes atuais não mais contêm alumínio na sua composição, para evitar doença óssea relacionada.

Líquidos

Normalmente os pacientes em diálise necessitam de uma restrição de líquidos na dieta. Quanto menos urina o indivíduo excreta, menos líquido ele pode beber. A sobrecarga de líquidos pode ser perigosa, causando aumento da pressão arterial, inchaço e insuficiência cardíaca. O líquido pode acumular-se nos pulmões, causando dificuldade na respiração. Isso pode sobrecarregar o coração, deixando que este se torne aumentado e fraco.

Ganhos verdadeiros de peso não ocorrem do dia para a noite. O peso da sobrecarga de líquidos forma-se rapidamente. Um ganho rápido de peso pode significar que o paciente está bebendo muito líquido e/ou ingerindo muito sódio ou sal na alimentação.

Existem muitos tipos de líquidos além de água. Qualquer coisa que derreta à temperatura ambiente é líquido. Isso inclui o gelo, sorvete e gelatina. As frutas e hortaliças contêm 90% de água. Não se pode esquecer que as sopas também contêm água.

As recomendações diárias de líquido são individualizadas. Este montante usualmente é igual ao volume urinário de 24 horas mais 500 ml.

Vitaminas e Minerais

Deve ser prescrito um suplemento vitamínico contendo ácido fólico. Como as vitaminas hidrossolúveis são removidas durante a diálise, é melhor tomá-las após a sessão dialítica. A vitamina A não é recomendada.

Adicionalmente às vitaminas hidrossolúveis, um tipo especial de vitamina D, pode ser prescrita. Esta vitamina pode ser referida como hormônio e é importante na promoção da absorção de cálcio e na prevenção da doença óssea. Ela pode melhorar a fraqueza muscular e dores, que acompanham a doença renal.

Os produtos de laticínio, leite e queijo são excelentes fontes de cálcio, mas também são ricos em fósforo. Conseqüentemente estes são limitados ou até evitados completamente. Um suplemento de cálcio é usualmente prescrito. Este cálcio será utilizado para manter os ossos fortes. Ele pode ser descontinuado se o nível de cálcio sangüíneo elevar-se excessivamente.

Freqüentemente os pacientes renais crônicos são anêmicos porque os rins doentes não produzem um outro hormônio especial (a eritropoetina). Felizmente, atualmente podemos administrar este medicamento (eritropoetina) e corrigir a anemia destes pacientes. Suplementos de ferro são prescritos junto com a eritropoetina para que as células sangüíneas possam ser produzidas.

Alguns pesquisadores têm relatado que suplementos de zinco podem melhorar o apetite e a palatabilidade. Ele pode melhorar a libido nos homens. Sugere-se que os pacientes em diálise evitem tomar laxantes ou realizar enemas contendo magnésio.

Fibras

A baixa ingestão de líquidos, falta de exercícios, falta de fibra alimentar, o uso de suplementos de ferro e de quelantes de fósforo, podem resultar em obstipação. As fibras do farelo de trigo são formas altamente concentradas de fibras, portanto podem ser efetivas na redução da obstipação. Freqüentemente, o uso de farelos de cereais é sugerido para esse tipo de problema. Embora os farelos sejam ricos em potássio, ele parece não ser absorvido. Laxantes que contém magnésio devem ser evitados. O médico recomenda o laxante apropriado.

Não existe uma recomendação estabelecida para fibra alimentar. As recomendações atuais variam, sugerindo que os indivíduos devam ingerir entre 20 a 25 g de fibra por dia.

Não podemos esquecer a importância de incluir uma quantidade adequada da fibra no regime alimentício do paciente em CAPD. Se estiverem obstipados, o peritôneo não pode funcionar eficazmente para retirar as toxinas. Laxantes que contêm magnésio, assim como Leite de Magnésio, Citrato de Magnésio, devem ser evitados. Pergunte ao seu médico que laxante você pode tomar. Alimentos com grande quantidade de fibras devem ser incluídos na dieta.

Como os pacientes em CAPD têm menos problemas com o controle de potássio, incluir frutas frescas e vegetais em sua dieta é mais indicado do que para pacientes em Hemodiálise.

Segundo as recomendações recentes, sugere-se que os indivíduos consumam de 20 a 25 g de fibra por dia. Indivíduos de alta estatura devem consumir mais fibras que indivíduos de baixa estatura.

Dr. M.C. Riella
Médico Nefrologista - CRM 2370 PR